Pető András a cerebralparetikus (CP-s) gyermekek konduktív kezelésének rendszerét felállítva már ösztönösen megérezte azt, amit már ma biztosan tudunk: ha egy cerebralparetikus gyermek distalis végtagrészeit stabilizáljuk, akkor a spasmus jelentős mértékben csökken, tehát javul a végtagok koordinációja, kevesebb lesz a kóros mozgás.

 

A cerebralparesis kórképének másik fő posztulátumát szintén sejthette: a cerebralparesis egy nem progrediáló kórkép. Az agykárosodás, még ha különböző okok miatt is alakul ki, már nem változik.

 

A károsító ágens egyszeri, rövid idejű hatása után, az agyszövet károsításával egy időben, az életfunkciók rendeződése után meg is szűnik. Természetesen ez csak akkor igaz, ha gyermek olyan szerencsés, hogy nem alakul ki az epilepszia is!

 

De akkor miért romlik mégis a magára hagyott gyermek mozgásstátusa, miért alakulnak ki a kontraktúrák újra és újra?

Azt az evidens magyarázatot nem érdemes leírni, hogy az izomegyensúly felborulása miatt kényszertartás alakul ki, és ez kezelés nélkül egyenesen a kontraktúrákhoz vezet. Pető ezt is megértette, felismerte.

 

Az ortopéd sebész műtéti úton rendezi az izomegyensúlyt, mégis a növekedés sebességével párhuzamosan, ismét romlik a mozgásstátus. Ennek az az oka, hogy a beidegzésében megzavart spasticus izom adaptálódó képessége rosszabb az egészségesénél. Az ép izom a csont hossznövekedését passzívan követi, míg a sapsmus miatt károsodott zom erre nem képes, attól elmarad, tehát a kontraktúra a gyermek növekedésével újra és újra kialakul.

 

Pető feltehetően ezt is tudta, hiszen az adaptálódást segítendő rendszeresen használt passzív korrekciós síneket, éjszakai fektetőket. A járás segítésére alakította ki az úgynevezett "Pető csizmát", amelynek a légyege a láb plantigrád helyzetbe való kényszerítése, ezzel annak stabilizálása, a spasmus csökkentése. Az eszköz egy fém vagy műanyag félcsőből, és egy ahhoz derékszögben csatlakozó merev talpból állt, amelyet megfelelő szíjazattal rögzítettek a beteg gyermek lábához. Sajnos a pozitív hatás mellett ennek igen sok mellékhatása volt. A legkönnyebben felismerhető hátrány a láb lépéskor való átgördülésének kadályozása. Ebben a szerkezetben a mozgásukban egyébként is károsodott gyermekek csak topogni tudtak, a lépés gördülési fázisa nem jöhetett létre.

Ezt az életkor előrehaladtával úgy hidalták át, hogy a csizmáról áttértek a Scarpa gép használatára, amelynek hátsó ütközője az equinus tartás kialakulását akadályozta, de az átgördülést lehetővé tette.

 

A Pető csizma hosszú távú mellékhatása a láb deformálódása volt. Az equinus tartás ellen elsősorban az előlábon alakultak ki a korrekciós erők, ezért az esetek jelentős részénél a Chopart és a Lisfranc ízületek károsodtak, a hosszboltozat a talp felé domborúvá vált, miközben a sarokcsont továbbra is equinus helyzetben maradt.

Az alsó ugróízület sajátos anatómiai viszonyai miatt a láb pronációja alakult ki, ezáltal a subtalaris ízület a subluxalódott, a mediális talp él túlterhelődött. Ezt a helyzetet ortopéd cipővel próbálták meg korrigálni, de a lábon kialakuló kóros irányba ható jelentős erőket a cipőbőr, még a megerősített kéreg mellet sem képes semlegesíteni.

A fentiekből következik, hogy a cerebralpareitikus gyermekek ellátásában felmerült egy újfajta segédeszköz iránti igény, amely a Pető csizma előnyeit megtartja, a distalis végtagrészt stabilizálja, ezáltal a sapsmust redukálja, ugyanakkor a mellékhatásokat kiküszöböli, a láb átgördülését engedi, a láb boltozatos szerkezetének kialakulását is támogatja.

A recept tehát így szól: végy egy Pető csizmát, keverd össze a Scarpa géppel, spékeld meg lúdtalpbetéttel, szervírozd egy kényelmes cipőben.

 

A műanyag technológia bevezetése az ortézis ellátásában új lehetőségeket teremtett, pontosabb beágyazást tett lehetővé.

A lábtő stabilizálását már a korábbi, merev bokarögzítőknél is úgy oldották meg, hogy calcaneust két oldalról befogva, azt a lábszár tengelyébe kényszerítették. A keletkező nagy erőket szerencsére a sarokgumó minkét oldala jól elviseli. A hárompontos támasztás elve itt is érvényesül. A sarokgumó laterális oldalán, a lábszár középső harmadában a mediális oldalon, és a lábszár proximális részén ismét laterálisan alakulnak ki a korrekciós erők.

 

Az equinus tartást a calcaneus substentaculumának talp felőli megtámasztásával is korrigálhatjuk. Ennek a hosszboltozati támasztéknak előnye az, hogy a Chopart és a Lisfranc ízületet tehermentesíti, az előlábat deformáló erők nem jöhetnek létre. Ha az eszközt hátsó bokaütközővel ellátott ízülettel látjuk el, az átgördülés lehetővé válik.

 

Az Ankle-foot orthosis (boka-láb ortézis) lényegében a fenti elvárásoknak megfelelően kialakított eszköz. Egyértelmű, hogy csak egyéni méretvétel alapján, precíz, pontos kivitel esetén érheti el célját, méretsorozatos eszközzel nem helyettesíthető.

 

Eddigi tapasztalataink, amelyek egybeesnek a nemzetközi irodalomban megismertekkel, nagyon jók.

 

Az enyhe esetekben, például ha az equinus hajlított térd mellett túlkorrigálható, néhány heti viselet után akár még az aktív dorsalflexió is megjelenhet.

A középsúlyos esetekben először éjszakai sínként alkalmazzuk, majd ezt követően az állítható hátsó bokaütköző segítségével fokról-fokra korrigáljuk az equinust. Az ütköző akkor van jól beállítva, ha enyhe dorsalflexióban rögzíti a lábat.

A cipő sarokmagasságát a beállításkor be kell kalkulálni. A cipő alacsony sarkú, lehetőleg fűzős kivitelű legyen, mert az ortézis rögzítésében a cipőnek is jelentős szerepe van.

 

Az AFO antigravitációs változata a láb calcaneus tartásának korrekciójára szolgál. Túlkorrigált Achillotomia, hypotónia, következtében kialakult calcaneus tartás következtében a térd és a csípő hajlított helyzetbe kerül. Ha calcaneus tartást megszüntetjük, a proximális ízületek helyzete is korrigálódik. Olyan forgatónyomaték jellegű erők alakulnak ki, amelyek a térd és a csípő nyújtásának irányában hatnak.

 

Az antigravitációs AFO kialakítási elvei hasonlóak, a különbség csak annyi, hogy a lábszárat sícipőszerűen elölről támasztja meg, a bokaütközőt előre helyezik. Az eszköz megszokása nehezebb, mert az átgördülést kismértékben gátolja.

Túlkorrigált Achillotomia esetén, megakadályozza, hogy az izomzat kóros nyújtása létrejöjjön, így a növekedéssel enyhülhet a túlkorrekció.

 

Az elmúlt több, mint tíz évben sokszáz gyermeket láttunk el sikeresen, rengeteg tapasztalatunk halmozódott fel. Forduljon hozzánk bizalommal.

 

 

Dr. Mező Róbert